Зразок заяви про надання дозволу на побачення

До Бережанського районного суду

Тернопільської області

м. Бережани вул. Банкова, 3

Іваненко Галини Михайлівни

м. Бережани, вул. С.Бандери, 25

Заява

про надання дозволу на побачення

Прошу надати мені дозвіл на побачення з підсуднім  (засудженим) ____________________________________  (прізвище, ім’я, по-батькові) який доводиться мені _________________________________________ (вказати ступінь родинного споріднення)

Справа №___________ року знаходиться на розгляді в Бережанському районному суді
 

Дата «__» «____________» 20_____  року                              _________________

                                                                                                              підпис